על החשיבות של חקירת "כמעט תאונה"

שני הפוסטים שפרסמתי אודות אסון הצ'לנג'ר (הראשון והשני) גרמו לי לחשוב על החשיבות של חקירת מקרים של כמעט תאונה. זו הייתה תאונה ידועה מראש. אטמי הגומי היו בעייתיים, ומקבלי ההחלטות, הן בחברה שייצרה אותם והן בנאס"א, ידעו על זה. האטמים נטו להישחק בתנאים מסוימים. הדבר התגלה בניסויים מוקדמים ושחיקה כזו התרחשה גם בטיסה השנייה של תכנית מעבורת החלל האמריקאית (STS-2) ובטיסות נוספות. השחיקה לכשעצמה יכולה הייתה להביא לאסון, אך כאמור ההתפרקות של הצ'לנג'ר אירעה מסיבה אחרת - האטמים איבדו את האלסטיות עקב הטמפרטורה הנמוכה. אין ספק שחקירה אינטנסיבית יותר של אותם מקרי כמעט תאונה היו עשויים למנוע את האסון של 1986.

למעשה, גם טיסה STS-51L (המספור של הטיסות מסובך מאוד והוא הושפע בין היתר מהרצון להימנע מטיסה עם המספר 13), שהסתיימה במותם של שבעת האסטרונאוטים, הייתה יכולה להפוך ל"כמעט אסון" לולא הרוח בגובה רב שהייתה חזקה במיוחד באותו יום. האטמים לא תפקדו והתפרקו ככל הנראה כבר בעת התנעת המנוע הרקטי. העשן השחור שנראה יוצא מהמשגר בעת ההמראה מעיד על כך. הפתח נחסם תוך שניות ספורות באופן מקרי על ידי תחמוצת אלומיניום ותוצרי בעירה נוספים, והמעבורת הייתה יכולה להחזיק מעמד עד להינתקות המשגרים כ-2 דקות לאחר ההמראה, אלא שהרוח החזקה העיפה את האטימה הזמנית והלא-מתוכננת ואפשרה לזרם גז חם לדלוף מהמשגר ולפגוע במיכל הדלק. אגב, האטמים משמשים במשגרים של מעבורות החלל עד היום, אלא שנוסף אטם לשניים שהיו אז ונוספה מערכת חימום שמונעת מהטמפרטורה לרדת לרמה שבה הגומי מאבד את האלסטיות.
הפרט המפתיע בכל הסיפור הוא שלא רק בעיית השחיקה, אלא גם אי-תפקוד האטמים בטמפרטורות נמוכות עקב איבוד היכולת האלסטית היה ידוע. אחד ממהנדסי חברת תיוקול (Thiokol), רוג'ר בויז'וליי (Roger Boisjoly), התריע על כך פעמים רבות ושלח מספר מזכרים לממונים עליו. הוטל עליו לחקור לעומק את הנושא, אך המסקנות שלו זכו להתעלמות מצד מנהלי החברה, שלא רצו לפגוע באמינות המוצרים שלהם, ומצד מנהלי נאס"א, שחששו מפגיעה בתכנית מעבורת החלל. בויז'וליי העיד בפני ועדת החקירה וסיפר את כל הידוע לו. לאחר פרסום מסקנות הוועדה הוא זכה ליחס עוין בחברה והחליט להתפטר. מאז הוא מרצה בנושא אתיקה של מקומות עבודה ואף זכה בפרס בזכות עמידתו העיקשת מול הממונים עליו.