יום ראשון, 5 באפריל 2009

מצג עכוז וניתוח קיסרי

כארבעה אחוזים מהעוברים מגיעים ללידה במצג עכוז (breech), כלומר עם הראש למעלה ועם הרגליים והטוסיק למטה. במהלך השליש האחרון של ההיריון העוברים נוטים להסתדר במצג ראש, ועם זאת מצג עכוז לא מצביע על בעיה כלשהי. עד כמה שידוע לי המנגנון שגורם למרבית העוברים להסתדר במצג ראש אינו ברור לגמרי ויש כאן מידה של אקראיות. ככל הנראה בשלבים מוקדמים של ההיריון העובר יכול להסתובב בחופשיות בתוך הרחם, אך בשלב מסוים ראשו כבר גדול והוא לא יכול לצאת ממצג ראש - ראשו נלכד בחלק התחתון של הרחם והוא כבר לא מסתובב עד הלידה.

בהיריונות הקודמים שלנו העוברים ישבו במצג ראש בשלבים הסופיים של ההיריון, אבל הפעם התינוקת העדיפה להישאר עם הראש למעלה. היה ידוע לנו שהסיכויים שהיא תסתובב במהלך החודש התשיעי של ההיריון נמוכים, הואיל ובשלב זה העובר כבר גדול יחסית וקשה לו לשנות תנוחה בתוך הרחם. לג'ודי היה ניסיון טוב עם לידות רגילות; אפילו התאומים שלנו נולדו בלידה רגילה. התחלנו להתכונן ללידת עכוז בעזרת ספר נהדר שליווה אותנו בכל ההיריונות, אבל בביקורת שגרתית אצל רופאת הנשים ג'ודי הופתעה לשמוע שכיום כבר לא מיילדים לידת עכוז (הספר כבר מיושן). הרופאה הפנתה אותנו לבית החולים על מנת לנסות להפוך את העובר.

כאן המקום לומר שמהניסיון האישי שלי אני מרוצה מרמת הרפואה בארץ ואני חושב שהיא גבוהה למדי, ועם זאת מרבית הרופאים שפגשתי מתקשים להסביר למטופלים את מצבם הרפואי. הגרועים שבהם ממלמלים חצאי משפטים בשעה שהם מקלידים משהו במחשב ואפילו לא יוצרים קשר עין עם המטופל. למעשה, טרם פגשתי רופא או רופאה בעלי סבלנות לשבת עם המטופל ולספר לו בפרוטרוט את האבחנה ואת השיקולים בבחירת הטיפול הדרוש. המצב באסף הרופא לא היה שונה: זכינו לטיפול מעולה, אבל לא הצלחנו להבין "מי נגד מי?". תוך כדי השיחות עם הרופאים והניסיונות לדלות מידע הגענו למסקנה שבמקרה של מצג עכוז הם ממליצים לנסות היפוך חיצוני, ואם הוא לא מצליח עושים ניתוח קיסרי מתוכנן. ההיפוך מתבצע על ידי רופא מומחה שמנסה לתפוס את הראש ואת הטוסיק של העובר על ידי הנחת ידיים על הבטן. אם הוא מצליח לתפוס את העובר היטב הוא מנסה להזיז אותו. בלמעלה ממחצית המקרים ההיפוך מצליח, אבל כדאי לזכור שיש בו גם סכנה מסוימת (נמוכה) לעובר. במקרה שלנו, התינוקת לא זזה והרופא החליט להפסיק לדחוף אחרי כמה שניות. קבענו תור לניתוח קיסרי. הניתוח עבר בשלום, וג'ודי שוחררה מבית החולים כעבור שלושה ימים בלבד.

חשוב לזכור שניתוח קיסרי הוא ניתוח לכל דבר, ועל אף שהוא נעשה בדרך כלל בהרדמה מקומית בלבד, כלומר נחשב לניתוח פשוט יחסית, יש בו סיכונים הן ליולדת והן לעובר. אגב, בימי קדם הוא נערך רק אם היולדת מתה ורצו להציל את העובר. זו הסיבה לכך שבניגוד לדעה העממית, לא ייתכן שיוליוס קיסר נולד בניתוח קיסרי - ידוע שאמו חיה שנים רבות לאחר לידתו. בכל אופן, ג'ודי די חששה מהניתוח, אבל ידענו שאין לנו ברירה. גם אם היו מרשים לה לבצע לידה רגילה, הרי שבגלל המורכבות של לידת עכוז יש צורך בצוות מיומן המתמחה בלידות כאלו. לידות עכוז הפכו להיות נדירות מאוד בארץ ולא רצינו לקחת סיכון עם צוות שאינו מיומן דיו.

אחרי הניתוח החלטתי בכל זאת לנסות להבין מה הביא לשינוי המדיניות בכל הנוגע ללידות עכוז, והתוצאות די הפתיעו אותי. מצאתי שהכל החל במחקר סטטיסטי נרחב שבמהלכו נבדק מידע לגבי למעלה מ-2000 היריונות של מצג עכוז. המחקר, שפורסם בשנת 2000, הראה שבלידת עכוז יש סיכון גבוה יותר למות העובר מאשר בניתוח קיסרי, בעוד שהסיכון ליולדת גבוה בניתוח קיסרי רק במעט. הדבר המפתיע הוא שמקורה של החלטה כה גורפת במחקר בודד. אני בכלל לא אוהב מחקרים רפואיים סטטיסטיים משום שהם לא יורדים לשורש הנושא, ולא מבררים לעומק את הסיכונים בכל צורת טיפול. יתרה מכך, הועלו טענות לגבי בעיות שיטתיות בעריכת המחקר, כמו למשל הכללת מקרי מוות של עוברים שנבעו מבעיות אחרות ללא קשר למצג עכוז, והתייחסות לנתונים שהגיעו ממרכזים רפואיים שלא היה בהם צוות מומחה ללידות עכוז, והרי ברור שבמרכזים כאלו יש סיכון גדול יותר בלידת עכוז. מה עוד שמחקרים קודמים דווקא הראו שאם הצוות מיומן, סיכויי ההצלחה של לידת עכוז רגילה גבוהים מאוד. ואכן קיימים גופים התומכים בלידות רגילות גם במקרה של מצג עכוז, וזאת בניגוד להמלצות הנובעות מאותו מחקר רחב היקף.

לדעתי כל עוד לא מדובר במצב חירום בית החולים צריך להמליץ על הטיפול הדרוש באופן פרטני לכל יולדת בהתאם למצבה הרפואי ובהתאם לבדיקות ההיריון. הייתי רוצה שהרופאים יציגו ליולדת את כל השיקולים ואת כל האפשרויות בטרם יגיעו בני הזוג להחלטה הטובה ביותר מבחינתם. למרבה הצער, זה לא המצב כיום, לפחות לא בישראל.

4 תגובות:

אנונימי אמר/ה...

האם ניסיתם רפואה סינית לצורך היפוך?

אריה מלמד-כץ אמר/ה...

התעניינו בנושא אבל לא הצלחנו להבין איך זה עובד. לא נראה לי הגיוני שחימום נקודה על אצבע ברגל אמור להשפיע על העובר בדרך כלשהי.
אם זה היה בחינם, אז אולי היינו מנסים, אבל נדמה לי שהסיפור הזה די יקר - חבל על הכסף.

מה שכן, ניסינו לדבר עם התינוקת ולשכנע אותה להתהפך. זה אמנם לא הצליח אבל לפחות היה נחמד.

אנונימי אמר/ה...

הרופאים והמיילדות ובכלל כל הצוות הרפואי מחפשים לעצמם חיים קלים ושהכל ייעשה בזריזות ובמהירות ממש לא מעניין אותם המצב הנפשי שלך ואם בא לך לחוות את החווייה אולי הכי גדולה ומשמעותית שתוכלי לחוות אי פעם בחייך. זה פשוט עצוב ואכזרי כאחד שככה מתנהגים לנשים יולדות שלא יודעות את התמונה המלאה אלא רק לאחר שהיא מחפשת באופן עצמאי וחורשת את האינטרנט מכיוון שכמו שאמרת הרופאים בקושי טורחים לעשות לך טובה להסביר לך למה בכלל אתה עושה ניתוח מבחינתם כמה שפחות תדע יותר טוב. "אל תבלבל לנו את המוח תן לנו לתקתק ולא בא לנו להיתקע איתך איזהכמה ימים או כמה שעות כדי לנסות לחלץ את העובר שלך במצג עכוז.אפילו אן הוא שוקל רק 2.5 קילו ואפילו אם הוא במצג עכוז מלא ואפילו אם מלא רופאים ופרופסורים בכירים כבר לא ממליצים על ניתוח במקום לידה במצג עכוז. אם הייתי טיפ טיפה יותר עקשנית לא הייתי עוברת ניתוח. פשוט מאוד ביזיון ואין מילה אחרת.

אריה מלמד-כץ אמר/ה...

לאנונימית - תודה רבה על תגובתך ועל כך ששיתפת בסיפורך האישי.